Saturday, 7 October 2017

How childhood trauma affect health across lifetime

How childhood trauma affect health across lifetime


In the mid-'90s, the CDC and Kaiser Permanente discovered an exposure that dramatically increased the risk for seven out of 10 of the leading causes of death in the United States. In high doses, it affects brain development, the immune system, hormonal systems, and even the way our DNA is read and transcribed. Folks who are exposed in very high doses have triple the lifetime risk of heart disease and lung cancer and a 20-year difference in life expectancy. And yet, doctors today are not trained in routine screening or treatment. Now, the exposure I'm talking about is not a pesticide or a packaging chemical. It's childhood trauma.

Okay. What kind of trauma am I talking about here? I'm not talking about failing a test or losing a basketball game. I am talking about threats that are so severe or pervasive that they literally get under our skin and change our physiology: things like abuse or neglect, or growing up with a parent who struggles with mental illness or substance dependence.

Now, for a long time, I viewed these things in the way I was trained to view them, either as a social problem -- refer to social services -- or as a mental health problem -- refer to mental health services. And then something happened to make me rethink my entire approach. When I finished my residency, I wanted to go someplace where I felt really needed, someplace where I could make a difference. So I came to work for California Pacific Medical Center, one of the best private hospitals in Northern California, and together, we opened a clinic in Bayview-Hunters Point, one of the poorest, most underserved neighborhoods in San Francisco. Now, prior to that point, there had been only one pediatrician in all of Bayview to serve more than 10,000 children, so we hung a shingle, and we were able to provide top-quality care regardless of ability to pay. It was so cool. We targeted the typical health disparities: access to care, immunization rates, asthma hospitalization rates, and we hit all of our numbers. We felt very proud of ourselves.

But then I started noticing a disturbing trend. A lot of kids were being referred to me for ADHD, or Attention Deficit Hyperactivity Disorder, but when I actually did a thorough history and physical, what I found was that for most of my patients, I couldn't make a diagnosis of ADHD. Most of the kids I was seeing had experienced such severe trauma that it felt like something else was going on. Somehow I was missing something important.

Now, before I did my residency, I did a master's degree in public health, and one of the things that they teach you in public health school is that if you're a doctor and you see 100 kids that all drink from the same well, and 98 of them develop diarrhea, you can go ahead and write that prescription for dose after dose after dose of antibiotics, or you can walk over and say, "What the hell is in this well?" So I began reading everything that I could get my hands on about how exposure to adversity affects the developing brains and bodies of children.

And then one day, my colleague walked into my office, and he said, "Dr. Burke, have you seen this?" In his hand was a copy of a research study called the Adverse Childhood Experiences Study. That day changed my clinical practice and ultimately my career.

The Adverse Childhood Experiences Study is something that everybody needs to know about. It was done by Dr. Vince Felitti at Kaiser and Dr. Bob Anda at the CDC, and together, they asked 17,500 adults about their history of exposure to what they called "adverse childhood experiences," or ACEs. Those include physical, emotional, or sexual abuse; physical or emotional neglect; parental mental illness, substance dependence, incarceration; parental separation or divorce; or domestic violence. For every yes, you would get a point on your ACE score. And then what they did was they correlated these ACE scores against health outcomes. What they found was striking. Two things: Number one, ACEs are incredibly common. Sixty-seven percent of the population had at least one ACE, and 12.6 percent, one in eight, had four or more ACEs. The second thing that they found was that there was a dose-response relationship between ACEs and health outcomes: the higher your ACE score, the worse your health outcomes. For a person with an ACE score of four or more, their relative risk of chronic obstructive pulmonary disease was two and a half times that of someone with an ACE score of zero. For hepatitis, it was also two and a half times. For depression, it was four and a half times. For suicidality, it was 12 times. A person with an ACE score of seven or more had triple the lifetime risk of lung cancer and three and a half times the risk of ischemic heart disease, the number one killer in the United States of America.

Well, of course this makes sense. Some people looked at this data and they said, "Come on. You have a rough childhood, you're more likely to drink and smoke and do all these things that are going to ruin your health. This isn't science. This is just bad behavior."

It turns out this is exactly where the science comes in. We now understand better than we ever have before how exposure to early adversity affects the developing brains and bodies of children. It affects areas like the nucleus accumbens, the pleasure and reward center of the brain that is implicated in substance dependence. It inhibits the prefrontal cortex, which is necessary for impulse control and executive function, a critical area for learning. And on MRI scans, we see measurable differences in the amygdala, the brain's fear response center. So there are real neurologic reasons why folks exposed to high doses of adversity are more likely to engage in high-risk behavior, and that's important to know.

But it turns out that even if you don't engage in any high-risk behavior, you're still more likely to develop heart disease or cancer. The reason for this has to do with the hypothalamic–pituitary–adrenal axis, the brain's and body's stress response system that governs our fight-or-flight response. How does it work? Well, imagine you're walking in the forest and you see a bear. Immediately, your hypothalamus sends a signal to your pituitary, which sends a signal to your adrenal gland that says, "Release stress hormones! Adrenaline! Cortisol!" And so your heart starts to pound, Your pupils dilate, your airways open up, and you are ready to either fight that bear or run from the bear. And that is wonderful if you're in a forest and there's a bear. (Laughter) But the problem is what happens when the bear comes home every night, and this system is activated over and over and over again, and it goes from being adaptive, or life-saving, to maladaptive, or health-damaging. Children are especially sensitive to this repeated stress activation, because their brains and bodies are just developing. High doses of adversity not only affect brain structure and function, they affect the developing immune system, developing hormonal systems, and even the way our DNA is read and transcribed.

So for me, this information threw my old training out the window, because when we understand the mechanism of a disease, when we know not only which pathways are disrupted, but how, then as doctors, it is our job to use this science for prevention and treatment. That's what we do.

So in San Francisco, we created the Center for Youth Wellness to prevent, screen and heal the impacts of ACEs and toxic stress. We started simply with routine screening of every one of our kids at their regular physical, because I know that if my patient has an ACE score of 4, she's two and a half times as likely to develop hepatitis or COPD, she's four and half times as likely to become depressed, and she's 12 times as likely to attempt to take her own life as my patient with zero ACEs. I know that when she's in my exam room. For our patients who do screen positive, we have a multidisciplinary treatment team that works to reduce the dose of adversity and treat symptoms using best practices, including home visits, care coordination, mental health care, nutrition, holistic interventions, and yes, medication when necessary. But we also educate parents about the impacts of ACEs and toxic stress the same way you would for covering electrical outlets, or lead poisoning, and we tailor the care of our asthmatics and our diabetics in a way that recognizes that they may need more aggressive treatment, given the changes to their hormonal and immune systems.

So the other thing that happens when you understand this science is that you want to shout it from the rooftops, because this isn't just an issue for kids in Bayview. I figured the minute that everybody else heard about this, it would be routine screening, multi-disciplinary treatment teams, and it would be a race to the most effective clinical treatment protocols. Yeah. That did not happen. And that was a huge learning for me. What I had thought of as simply best clinical practice I now understand to be a movement. In the words of Dr. Robert Block, the former President of the American Academy of Pediatrics, "Adverse childhood experiences are the single greatest unaddressed public health threat facing our nation today." And for a lot of people, that's a terrifying prospect. The scope and scale of the problem seems so large that it feels overwhelming to think about how we might approach it. But for me, that's actually where the hopes lies, because when we have the right framework, when we recognize this to be a public health crisis, then we can begin to use the right tool kit to come up with solutions. From tobacco to lead poisoning to HIV/AIDS, the United States actually has quite a strong track record with addressing public health problems, but replicating those successes with ACEs and toxic stress is going to take determination and commitment, and when I look at what our nation's response has been so far, I wonder, why haven't we taken this more seriously?

You know, at first I thought that we marginalized the issue because it doesn't apply to us. That's an issue for those kids in those neighborhoods. Which is weird, because the data doesn't bear that out. The original ACEs study was done in a population that was 70 percent Caucasian, 70 percent college-educated. But then, the more I talked to folks, I'm beginning to think that maybe I had it completely backwards. If I were to ask how many people in this room grew up with a family member who suffered from mental illness, I bet a few hands would go up. And then if I were to ask how many folks had a parent who maybe drank too much, or who really believed that if you spare the rod, you spoil the child, I bet a few more hands would go up. Even in this room, this is an issue that touches many of us, and I am beginning to believe that we marginalize the issue because it does apply to us. Maybe it's easier to see in other zip codes because we don't want to look at it. We'd rather be sick.

Fortunately, scientific advances and, frankly, economic realities make that option less viable every day. The science is clear: Early adversity dramatically affects health across a lifetime. Today, we are beginning to understand how to interrupt the progression from early adversity to disease and early death, and 30 years from now, the child who has a high ACE score and whose behavioral symptoms go unrecognized, whose asthma management is not connected, and who goes on to develop high blood pressure and early heart disease or cancer will be just as anomalous as a six-month mortality from HIV/AIDS. People will look at that situation and say, "What the heck happened there?" This is treatable. This is beatable. The single most important thing that we need today is the courage to look this problem in the face and say, this is real and this is all of us. I believe that we are the movement.

Thank you.


Mitte der 90er Jahre entdeckten 2 wichtige Gesundheitseinrichtungen eine Ursache, die drastisch das Risiko für 7 der 10 führenden Todesursachen in den USA erhöht. In hohen Dosen beeinflusst diese die Entwicklung des Gehirns, das Immun- und das Hormonsystem und sogar die Beschaffenheit der DNS. Menschen, die hohen Dosen ausgesetzt waren, erkranken dreimal öfter an Herzkrankheiten und Lungenkrebs und haben eine 20 Jahre kürzere Lebenserwartung. Trotzdem kennen Ärzte heute keine Routineuntersuchung oder -behandlung. Es geht nicht darum, Pestiziden oder Chemikalien ausgesetzt zu sein. Ich spreche vom Kindheitstrauma.

Über welche Art der Traumatisierung spreche ich? Ich spreche nicht vom Scheitern bei einer Prüfung oder einem verlorenen Basketballspiel, sondern von Einflüssen, die so schlimm oder erschütternd sind, dass sie uns unter die Haut gehen und unsere Physiologie ändern. Es sind Dinge wie Misshandlung oder Vernachlässigung, eine Kindheit mit Eltern, die an einer psychischer Störung oder unter Substanzmissbrauch leiden.

Lange Zeit sah ich diese Dinge so, wie ich dafür ausgebildet war: als soziales Problem -- an Sozialeinrichtungen verweisen, oder als psychisches Problem -- an Psychiatrieeinrichtungen verweisen. Dann passierte etwas, das mich über meine bisherige Einstellung nachdenken ließ. Nach meiner Facharztausbildung wollte ich dahin gehen, wo ich wirklich gebraucht werde, dorthin, wo ich etwas bewegen könnte. Deshalb arbeitete ich für das California Pacific Medical Center, eines der besten Privatkrankenhäuser im Norden Kaliforniens. Gemeinsam eröffneten wir eine Klinik in Bayview-Hunters Point, eine der ärmsten und unterversorgtesten Gegenden in San Francisco. Vor diesem Zeitpunkt gab es in ganz Bayview nur einen Kinderarzt, der für über 10 000 Kinder zuständig war. Wir eröffneten eine Praxis und boten erstklassige Behandlungen unabhängig von der Bezahlung an. Das war so schön. Wir stürzten uns auf die typischen Versorgungslücken, wie Zugang zu Einrichtungen, Impfaktionen, schwere Asthmafälle und wir erreichten alle unsere Ziele. Wir waren sehr stolz auf uns.

Dann bemerkte ich einen beunruhigenden Trend. Viele Kinder wurden mit ADHS zu mir überwiesen, bekannt als Aufmerksamkeits- Defizit-Hyperaktivitäts-Störung. Nach der Untersuchung und Begutachtung der Krankheitsgeschichte konnte ich bei den meisten Patienten der Diagnose ADHS nicht zustimmen.

Die meisten Kinder, die ich untersuchte, hatten ein so schweres Trauma erfahren, dass ich einen anderen Zusammenhang vermutete. Ich musste etwas Wichtiges übersehen haben.

Vor der Facharztausbildung machte ich meinen Master in Öffentlichem Gesundheitswesen. Man brachte uns darin bei: Wenn Sie als Arzt 100 Kinder untersuchen, die alle aus der gleichen Quelle trinken, und 98 von ihnen bekommen Durchfall, können Sie einfach ein Rezept für unzählige Dosen Antibiotika verschreiben oder Sie können sagen: "Was zur Hölle ist in dieser Quelle?" Ich las alles darüber, was ich in die Hände bekam, wie negative Einflüsse die Entwicklung von Gehirn und Körper bei Kindern beeinflussen.

Eines Tages kam ein Kollege in mein Büro und sagte: "Dr. Burke, haben Sie das schon gesehen?" In der Hand hielt er die Kopie einer Studie über schlechte Kindheitserfahrungen [Adverse Childhood Experiences Study]. Dieser Tag änderte meine tägliche Praxis und schließlich meinen Berufsweg.

Diese Studie sollte jeder kennen. Sie wurde durchgeführt von Dr. Vince Felitti und Dr. Bob Anda, die gemeinsam über 17 500 Erwachsene über ihre schlechten Kindheitserfahrungen, sogenannte ACEs, befragten. Diese betrafen körperlichen, emotionalen oder sexuellen Missbrauch; körperliche oder emotionale Vernachlässigung; psychische Störungen, Substanzmissbrauch oder Inhaftierung der Eltern; Trennung oder Scheidung der Eltern sowie häusliche Gewalt. Für jedes Zutreffen erhält man einen Punkt zu seinem ACE-Wert. Dann verglichen sie den ACE-Wert mit dem Gesundheitszustand. Heraus kam Verblüffendes. Es waren zwei Dinge: Erstens, solche Erfahrungen sind weit verbreitet. 67 % der Bevölkerung erleben wenigstens eine und 12,6 %, also jeder Achte, vier oder mehr dieser Erfahrungen. Sie fanden außerdem heraus, dass es eine Wechselwirkung zwischen ACEs und Gesundheitszustand gibt. Je höher Ihr ACE-Wert, umso schlechter ist Ihr Gesundheitszustand. Für eine Person mit einem ACE-Wert von wenigstens vier war das relative Risiko für eine chronische Lungenerkrankung 2,5-mal größer als bei jemand mit einem ACE-Wert von 0. Für Hepatitis war es das 2,5-Fache. Für Depression war es das 4,5-Fache. Für Selbstmordgefährdung war es das 12-Fache. Eine Person mit einem ACE-Wert von sieben oder mehr hat ein 3-faches Lungenkrebsrisiko und das 3,5-fache Risiko ischämische Herzkrankheit zu entwickeln, die häufigste Todesursache in den USA.

Nun, das ist nachvollziehbar. Einige Leute schauen auf diese Daten und sagen: "Ach komm, wenn man eine harte Kindheit hat, trinkt und raucht man eher und macht vieles, was die Gesundheit ruiniert. Da ist kein Zusammenhang, das liegt an dem schlechten Verhalten."

Genau an dieser Stelle kam die Wissenschaft ins Spiel. Wir verstehen jetzt besser als zuvor, wie frühzeitig erlebtes Leid die Entwicklung von Gehirn und Körper bei Kindern beeinflusst. Es beeinflusst Bereiche wie den Nucleus accumbens, das ist das Belohnungszentrum des Gehirns und verantwortlich für die Entstehung von Sucht. Es hemmt den Präfrontalen Cortex, der notwendig für die Impulskontrolle und ausführende Funktionen ist, einem entscheidenden Bereich für das Lernen. Auf MRT-Bildern sehen wir messbare Unterschiede bei der Amygdala, das Gehirnareal, das auf Angst reagiert. Es gibt also einen neurologischen Grund, warum Leute, die hohen Dosen von Leid ausgesetzt waren, zu Risikoverhalten neigen. Es ist sehr wichtig, das zu wissen.

Auch wenn man nicht zu Risikoverhalten neigt, hat man trotzdem ein höheres Risiko an Krebs oder am Herzen zu erkranken. Der Grund hierfür liegt in der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse, dem Stressreaktionssystem von Körper und Gehirn, das die Kampf- oder Fluchtreaktion regelt. Wie funktioniert das? Stellen Sie sich vor, Sie treffen im Wald auf einen Bären. Ihr Hypothalamus sendet sofort Signale zu Ihrer Hypophyse, die Ihrer Nebenniere signalisiert: "Stresshormone ausschütten! Adrenalin! Cortisol!" Also beginnt Ihr Herz zu schlagen, die Pupillen weiten sich, die Atemwege öffnen sich und Sie sind bereit den Bären anzugreifen oder vor ihm wegzulaufen. Das ist wunderbar, wenn Sie in einem Wald sind und dort ein Bär ist. (Lachen) Problematisch wird es, wenn Sie dieser Bär jede Nacht besucht und dieses System wieder und wieder und wieder aktiviert wird. Aus einem Lebensretter wird so ein Gesundheitsrisiko. Kinder sind besonders empfindlich für diese wiederholte Stressaktivierung, weil sich ihre Gehirne und Körper gerade erst entwickeln. Häufiges Auftreten von Leid beeinflusst nicht nur die Hirnstruktur und -funktion, sondern auch die Entwicklung des Immunsystems, des Hormonsystems und sogar die Art, wie unsere DNS funktioniert.

Diese Information ließ meine Ausbildung wertlos erscheinen. Denn wenn man die Wirkungsweise einer Krankheit versteht, wenn man nicht nur weiß, welche Funktionen gestört sind, sondern auch wie, dann ist es die Pflicht eines Arztes, dieses Wissen zur Vorbeugung und Behandlung zu nutzen. Genau das tun wir.

In San Francisco schufen wir daher ein Erholulngszentrum für junge Menschen, um ACE's und schädlichem Stress vorzubeugen, zu beobachten und zu heilen. Wir begannen mit Standardüberprüfungen bei jedem unserer Kinder, bei der regulären Untersuchung. Wenn meine Patientin einen ACE-Wert von 4 hat, weiß ich, dass sie 2,5-mal wahrscheinlicher Hepatitis oder Lungenkrankheit entwickelt, dass sie 4,5-mal wahrscheinlicher depressiv wird, und dass sie 12-mal wahrscheinlicher Selbstmord begeht als meine Patientinnen mit 0 ACE's. Ich weiß das, wenn sie in meinem Behandlungszimmer ist. Bei Patienten mit positivem Screening arbeitet ein gemischtes Behandlungsteam daran, die Dosis des Leids zu senken und die Symptome zu behandeln. Dazu gehören Hausbesuche, Koordination der Fürsorge, psychologische Beratung, Ernährung, umfassende Maßnahmen und ja, auch Medikamente, falls nötig. Wir informieren auch die Eltern über die Folgen von ACEs und schädlichem Stress, genau wie wir uns um Kindersicherungen oder Bleivergiftungen kümmern würden oder die Pflege von Asthmatikern oder Diabetikern maßschneidern. Sie brauchen vielleicht intensivere medizinische Behandlung angesichts der Veränderungen des Hormon- und Immunsystems.

Wenn man diese Hintergründe verstanden hat, möchte man es von allen Dächern rufen, weil das nicht nur die Kinder in Bayview betrifft. Nach dem Bekanntwerden dieser Tatsachen erwartete ich mir Routinescans, gemischte Behandlungsteams und ein Streben nach der bestmöglichen klinischen Behandlung. Nun, das ist nicht passiert und das war eine wichtige Erfahrung für mich. Was ich als einfach bestes klinisches Verfahren ansah, verstehe ich nun als eine Bewegung. Dr. Robert Block, ehemaliger Präsident der Amerikanischen Akademie der Kinderärzte, sagte: "Tragische Kindheitserfahrungen sind die häufigste unbeachtete Krankheitsursache, mit der unsere Nation heute konfrontiert ist." Für viele Menschen ist dies eine erschreckende Zukunftsaussicht. Die Ausmaße des Problems scheinen so überwältigend, dass man sich mit der Auseinandersetzung überfordert fühlen könnte. An dieser Stelle beginnt für mich die Hoffnung. Denn wenn wir den richtigen Rahmen setzen, wenn wir dies als allgemeine Gesundheitskrise verstehen, dann können wir die richtigen Werkzeuge für die Lösung nutzen. Von Tabak über Bleivergiftung bis HIV/AIDS weisen die Vereinigten Staaten eine solide Erfolgsgeschichte bei der Bekämpfung allgemeiner Gesundheitsprobleme auf. Um diese Erfolge bei ACEs und schädlichem Stress zu wiederholen braucht es Entschlossenheit und Engagement. Wenn ich die bisherige Reaktion unseres Landes betrachte, möchte ich wissen, warum wir das nicht ernster genommen haben.

Zuerst dachte ich, dass wir das Problem verdrängen, weil es uns nicht betrifft. Das ist ein Problem für jene Kinder in jenen Gegenden. Das ist seltsam, weil die Daten das nicht belegen. Die Teilnehmer der Originalstudie waren zu 70 % hellhäutig und zu 70 % Hochschulabsolventen. Als ich mit mehr Menschen darüber sprach, begann ich zu glauben, dass ich es verkehrt herum angegangen war. Wenn ich fragen würde, wie viele Leute in diesem Raum neben einem psychisch erkrankten Familienmitglied aufgewachsen sind, wette ich, dass ein paar Hände hochgehen würden. Bei der Frage, wie viele Leute einen Elternteil hatten, der zu viel trank oder glaubte, dass Schläge einem Kind nicht schaden, würden sicher noch mehr Hände hochgehen. Selbst in diesem Raum betrifft dieses Problem viele von uns und ich fange an zu glauben, dass wir dieses Problem verdrängen, weil es uns betrifft. Vielleicht ist es einfacher, es an anderen Orten zu sehen, weil wir nicht darauf schauen wollen. Wir werden lieber krank.

Wissenschaftlicher Fortschritt und wirtschaftliche Gegebenheiten nehmen dieser Option mit jedem Tag die Daseinsberechtigung. Die Zusammenhänge sind klar: Frühzeitiges Leid beeinflusst die Gesundheit für das ganze Leben enorm. Wir beginnen heute zu verstehen, wie wir die Entwicklung von frühem Leid über Krankheit zu frühem Tod unterbrechen können. In 30 Jahren wird ein Kind mit hohem ACE-Wert, unbemerkten Verhaltensymptomen, ohne Asthmaversorgung, das beginnt Bluthochdruck, frühe Herzerkrankungen oder Krebs zu entwickeln, so ungewöhnlich sein wie heute der Tod nach 6 Monaten durch HIV. Leute werden sich fragen: "Was zum Teufel ist da passiert?" Das ist behandelbar. Das kann überwunden werden. Die absolut wichtigste Sache, die wir heute brauchen, ist der Mut, dem Problem ins Gesicht zu schauen und zu sagen, dass es real ist und uns alle betrifft. Ich glaube, dass wir diese Bewegung sind.

Vielen Dank.


Dans le milieu des années 90, le CDC et le Kaiser Permanente ont découvert une exposition qui augmentait radicalement les risques d'attraper 7 des 10 maladies les plus mortelles aux États-Unis. A fortes doses, elle affecte le développement du cerveau, le système immunitaire, les systèmes hormonaux, et même la façon dont notre ADN est lu et transcrit. Les personnes qui y sont exposées à de très hautes doses ont un risque de maladie cardiaque et de cancer du poumon trois fois plus élevé et une espérance de vie réduite de 20 ans. Et pourtant, les médecins ne sont pas formés à la détecter ou la traiter. L'exposition dont je parle n'est pas un pesticide ou un produit chimique. C'est un traumatisme de l'enfance.

De quel genre de traumatisme suis-je en train de parler ? Je ne parle pas d'échouer à un examen ou de perdre un match de basketball. Je parle de menaces qui sont si graves et omniprésentes qu'elles nous pénètrent et changent notre physiologie : des choses comme la maltraitance ou la négligence, ou le fait de grandir avec un parent souffrant de maladie mentale, ou d'une dépendance.

Pendant longtemps, j'ai vu ces choses comme on m'avait formée à les voir, soit un problème social -- allez voir les services sociaux -- ou un problème de santé mentale -- allez voir les services de santé. Puis quelque chose s'est produit qui m'a fait repenser mon approche. Quand j'ai fini mon internat, je voulais aller dans un endroit où je me sentirais utile, où je pourrais faire une différence. Je suis allée travailler au Centre Médical Pacifique de Californie, un des meilleurs hôpitaux du nord de la Californie, et ensemble, nous avons ouvert un clinique à Bayview-Hunters Point, l'un des quartiers les plus pauvres et les plus mal desservis de San Francisco. Avant tout cela, il n'y avait eu qu'un seul pédiatre dans tout Bayview pour soigner plus de 10 000 enfants, nous avons lancé notre clinique et avons pu fournir des soins d'excellente qualité même si les gens ne pouvaient pas payer. C'était super. Nous avons ciblé des inégalités de santé typiques : l'accès a soin, les taux de vaccination, les taux d'hospitalisation pour asthme, et les chiffres ont explosé. Nous étions très fiers de nous.

Mais j'ai ensuite remarqué une tendance dérangeante. Beaucoup d'enfants m'étaient envoyés pour THDA, ou Trouble d'Hyperactivité avec Déficit de l'Attention, mais en faisant un examen médical complet ou en regardant les antécédents médicaux, il s'avérait que, pour la majorité de mes patients, je ne pouvais pas établr un diagnostic de THDA. La plupart des enfants que je voyais avaient vécu un traumatisme si grave que j'avais l'impression qu'il y avait quelque chose d'autre. D'une façon ou d'une autre, je passais à côté de quelque chose.

Avant de faire mon internat, j'ai eu un master en santé publique, et une des choses qu'ils vous enseignent en école de santé publique est que si vous êtes médecin et voyez 100 enfants qui boivent au même puits et que 98 d'entre eux ont la diarrhée, vous pouvez y aller et écrire la même prescription pour des antibiotiques encore et encore, ou vous pouvez demander ce qui ne va pas avec le puits. J'ai commencé à lire tout ce que j'ai pu trouver sur comment l'exposition à l'adversité affecte le développement du cerveau et du corps des enfants.

Et puis un jour, un collègue est venu dans mon bureau, et a dit : « Docteur Burke, avez-vous vu ceci ? » Il avait dans la main une copie d'une étude appelée l'Etude des Expériences d'Adversité de l'Enfance. Ce jour a changé ma pratique médicale et finalement ma carrière.

Tout le monde devrait connaitre l'Etude des Expériences d'Adversité de l'Enfance. Elle a été menée par Dr. Vince Felitti du kaiser et Dr. Bob Anda du CDC. Ensemble, ils ont demandé à 17 500 adultes leur historique d'exposition à ce qu'ils appelaient les « expériences d'adversité de l'enfance » ou EAE. Elles comprenaient les abus physiques, émotionnels ou sexuels ; la négligence physique ou émotionnelle ; la maladie mentale d'un parent, sa dépendance ou son incarcération ; la séparation parentale ou le divorce ; ou la violence domestique. Pour chaque oui, vous obtiendriez un point sur votre score d'EAE. Ensuite, ils ont mis en corrélation ces scores d'EAE et l'état de santé. Ce qu'ils ont trouvé était frappant. Deux choses : La première est que les EAE sont incroyablement communes. 67% de la population avait vécu au moins une EAE, et 12,6%, une personne sur huit, avait vécu quatre ou plus EAE. La seconde chose qu'ils ont remarquée est qu'il y avait une relation dose-réponse entre les EAE et les états de santé : plus votre score d'EAE était élevé, pire était votre état de santé. Pour une personne avec un score d'EAE de quatre ou plus, leur risque relatif de maladie chronique d'obstruction pulmonaire était 2,5 fois plus élevée que pour quelqu'un avec un score d'EAE de 0. Pour les hépatites, c'était également 2,5 fois plus élevé. Pour la dépression, c'était 4,5 fois plus élevé. Pour les tendances suicidaires, c'était multiplié par 12. Une personne avec un score d'EAE de 7 ou plus avait 3 fois plus de risques d'avoir un cancer du poumon et 3,5 fois plus de risques d'avoir une cardiopathie ischémique, la première cause de décès aux États-Unis d'Amérique.

Bien-sûr, cela semble logique. Certaines personnes ont regardé ces données et dit : « Voyons. Vous avez une enfance difficile, vous êtes plus susceptible de boire ou fumer et de faire toutes ces choses qui vont vous ruiner la santé. Ce n'est pas de la science. C'est simplement un mauvais comportement. »

Il s'avère que c'est à ce point exactement que la science intervient. Nous comprenons maintenant bien mieux qu'avant comment l'exposition précoce à l'adversité affecte le cerveau et le corps en développement des enfants. Cela affecte des aires comme le noyau accumbens, le centre du plaisir et de la récompense du cerveau qui est impliqué dans la dépendance à une substance. Cela inhibe le cortex préfrontal; qui est nécessaire pour le contrôle de ses impulsions et la fonction exécutive, une zone critique pour l'apprentissage. Et sur des IRM, on voit une différence mesurable dans l'amygdale, le centre de réponse à la peur du cervau. Il y a donc des raisons neurologiques expliquant pourquoi des personnes exposées fortement à l'adversité sont plus susceptibles d'avoir un comportement à risques, et il est important de le savoir.

Mais il s'avère que même si vous n'avez pas de comportement à risque, vous êtes aussi plus susceptible de développer une maladie du cœur, un cancer. Cela a à voir avec l'axe hypothalamique - pituitaire - surrénal, le système de réponse au stress du cerveau et du corps qui gouverne notre réaction de la lutte ou de la fuite. Comment cela fonctionne-t-il ? Imaginez que vous marchez dans la forêt et que vous voyez un ours. Immédiatement, votre hypothalamus envoie un signal à votre hypophyse, qui envoie un signal à votre glande surrénale qui dit : « Libérez les hormones de stress ! Adrénaline ! Cortisol ! » Votre cœur s'accélère, vos pupilles se dilatent, vos voies respiratoires s'ouvrent, et vous êtes prêt soit à combattre cet ours soit à le fuir. Et c'est génial si vous êtes dans une forêt et qu'il y a un ours. (Rires) Mais le problème est : que se passe-t-il si l'ours rentre tous les soirs, et que ce système est activé encore et encore et encore, et qu'il passe d'évolutif, ou salvateur, à mal adapté ou nuisible à la santé ? Les enfants sont particulièrement sensibles à cette activation réptée de situation de stress puisque leurs cerveau et corps se développent. Une forte adversité n'affecte pas seulement la structure, le fonctionnement du cerveau mais aussi le système immunitaire en développement, les systèmes hormonaux en développement, et même la façon dont notre ADN est lu et transcrit.

Cette information a jeté par la fenêtre mon ancienne formation, parce que quand on comprend le mécanisme d'une maladie, quand on connait non seulement quels chemins sont perturbés mais aussi comment, alors, en tant que médecins, c'est notre travail d'utiliser cette science pour la prévention et le traitement. C'est ce que nous faisons.

A San Francisco, nous avons créé le Centre pour le Bien-être des Jeunes pour prévenir, dépister et guérir les impacts des EAE et du stress nocif. Nous avons simplement commencé par un dépistage systématique de nos enfants lors de leurs examens médicaux parce que je sais que si une patiente a un score d'EAE de 4, elle a 2,5 fois plus de risques de développer une hépatite ou une MPOC, elle 4,5 fois plus de risques de devenir dépressive, et elle a 12 fois plus de risques de faire une tentative de suicide que mes patients avec un score d'EAE de 0. J'en ai conscience quand elle est dans ma salle d'examen. Pour nos patients qui ont un dépistage positif, nous avons une équipe de traitement pluridisciplinaire qui travaille pour diminuer l'adversité et traiter les symptômes avec les meilleures pratiques incluant les visites à la maison, la coordination des soins, des soins psychologiques, de la nutrition, un intervention holistique et, si besoin, des médicaments. Nous éduquons aussi les parents sur les impacts des EAE et du stress nocif de la même façon que pour couvrir les prises électriques ou pour l'empoisonnement au plomb, et nous adaptons les soins de nos asthmatiques et diabétiques d'une manière qui reconnait leur besoin d'un traitement plus agressif selon les changements dans leurs systèmes hormonaux et immunitaires.

L'autre chose qui se passe quand vous comprenez cette science c'est que vous voulez le crier sur les toits, parce que ce n'est pas un problème uniquement pour les enfants de Bayview. J'estime qu'au moment où tout le monde en entendra parler, il y aura un dépistage régulier, des équipes de traitement multidisciplinaires, et ce serait la course pour avoir les protocoles de traitement cliniques les plus efficaces. Ça n'est pas arrivé. Et cela a été un énorme apprentissage pour moi. Ce que je pensais comme étant la meilleure pratique médicale était en fait un mouvement. Avec les mots du Dr. Robert Block, l'ancien prédisent de l'Académie Américaine des Pédiatres : « Les expériences d'adversité de l'enfance représentent le plus grand menace de santé publique à laquelle notre nation fait face et qui est négligée. » Et pour beaucoup de monde, c'est une perspective terrifiante. La portée et l'envergure du problème semblent si étendus que lorsque l'on pense à comment aborder le problème, on se sent dépassé. Mais pour moi, c'est là que réside l'espoir, car lorsque nous avons le bon cadre et reconnaissons cela comme une crise de santé publique, nous pouvons alors utiliser les bons outils pour trouver des solutions. Du tabac à l'empoisonnement au plomb au SIDA/VIH, les Etats-Unis ont de forts antécédents quant ils s'agit de traiter des problèmes de santé publique, mais répéter ces succès avec les EAE et le stress nocif va nécessiter de la détermination et de l'implication, et quand je considère la réaction qu'a eu notre nation jusqu'ici, je me demande : pourquoi n'avons-nous pas pris cela plus au sérieux ?

Au début je pensais que nous marginalisions le problème parce qu'il ne nous concernait pas. C'est un problème pour ces enfants dans ces quartiers. Ce qui est bizarre, parce que les données n'étayent pas cette version des faits. L'étude initiale sur les EAE a été faite dans une population qui était caucasienne à 70%, dont 70% avaient fait des études. Mais, plus je parlais aux gens, plus je commençais à penser que j'avais peut-être tout compris de travers. Si je demandais combien de personnes dans cette pièce ont grandi avec un membre de la famille souffrant de maladie mentale, je parie que quelques mains se lèveraient. Et si je demandais combien de personnes avaient un parent qui buvait trop, ou qui pensaient vraiment que qui aime bien, châtie bien, je parie qu'un peu plus de mains se lèveraient. Même dans cette pièce, c'est un problème qui touche nombre d'entre nous, et je commence à croire que nous marginalisons le problème parce qu'il nous concerne. Peut-être est-ce plus facile de voir d'autres codes postaux, parce que nous ne voulons pas voir que cela nous concerne. Nous préfèrerions être malade.

Heureusement, les avancées scientifiques, et, franchement, les réalités économiques, rendent cette option moins viable chaque jour. La science est claire : l'adversité précoce affecte dramatiquement la santé tout au long de la vie. Aujourd'hui, nous commençons à comprendre comment interrompre la progression de l'adversité précoce vers la maladie et la mort précoce, et dans 30 ans, l'enfant qui aura un score d'EAE élevé et dont les symptômes comportementaux ne seront pas reconnus, dont la gestion de l'asthme ne sera pas liée, et qui développera une forte tension et une maladie cardiaque ou un cancer précoce sera tout aussi anormale qu'une mortalité à 6 mois causée par le VIH/SIDA/ Les gens regarderont la situation et diront : « Que s'est-il passé ? » C'est traitable. C'est guérissable. La chose la plus importante dont nous avons besoin aujourd'hui est le courage de regarder le problème en face et de dire : c'est réel et c'est chacun d'entre nous. Je pense que nous sommes le mouvement.



A mediados de los años 90, el Centro para el Control de Enfermedades (CDC) y Kaiser Permanente descubrieron una situación de riesgo que era drásticamente responsable de 7 de cada 10 causas principales de muerte en Estados Unidos. En dosis altas, afecta al desarrollo del cerebro, al sistema inmunológico, al sistema endocrino, e incluso la forma de leer y replicarse de nuestro ADN. Las personas expuestas a dosis muy altas tienen 3 veces más probabilidades de morir de enfermedades del corazón y cáncer de pulmón y su esperanza de vida se reduce 20 años. Y, sin embargo, los médicos hoy en día no están preparados para su detección rutinaria o el tratamiento de la misma. La situación a la que me refiero no es un pesticida o un producto químico envasado sino el trauma infantil.

Bueno, ¿de qué tipo de trauma estoy hablando? No me refiero a no pasar un examen o perder un partido de baloncesto. Estoy hablando de amenazas tan graves y prolongadas que literalmente influyen en nuestro cuerpo y cambian nuestra fisiología: cosas el abuso o el abandono, o crecer con un padre que sufre una enfermedad mental o lucha con la adicción a las drogas.

Bueno, durante mucho tiempo, vi estas cosas como me enseñaron verlas: como un problema social, hay que remitirlas a los servicios sociales o como problema de salud mental, hay que remitirla a los servicios de salud mental. Pero luego sucedió algo que me hizo replantear todo mi enfoque. Cuando terminé la residencia, quería ir allí donde realmente me necesitaban, donde podía marcar una diferencia. Así que vine a trabajar al centro médico California Pacific uno de los mejores hospitales privados en el norte de California, y juntos abrimos una clínica en Bayview-Hunters Point, una de los barrios más pobres y desfavorecidos de San Francisco. Hasta entonces, solo tenían un pediatra en todo el Bayview que atendía a más de 10 000 niños. Así que abrimos una práctica privada y ofrecimos cuidados de primera calidad, incluso a aquellos que no podían pagar. Era fantástico y nuestro objetivo eran las disparidades de salud típicas: el acceso a la atención sanitaria, las tasas de inmunización, tasas de hospitalización de asma, y tuvimos grandes resultados en todas. Nos sentíamos muy orgullosos.

Pero luego empecé a notar una tendencia preocupante. Me llegaban muchos niños con TDAH o el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad, pero cuando les hice todas las pruebas y analicé su historial clínico descubrí que la mayoría de mis pacientes no podían diagnosticarse con TDAH. La mayoría de los niños que atendía habían pasado por traumas tan graves que sentí que allí estaba pasando otra cosa. De alguna manera, pasaba por alto algún detalle importante.

Antes de mi residencia, hice una maestría en salud pública, y una de las cosas que se aprenden en la Escuela de Salud Pública es que, si eres médico y observas a 100 niños beber del mismo pozo y 98 de ellos tienen diarrea, uno puede prescribir sin dudar varias dosis de antibióticos, o puede detenerse a preguntar: "¿Qué demonios hay en ese pozo?" Así que empecé a leer todo lo que pude sobre cómo el estar expuesto a la adversidad afecta el cerebro y el cuerpo en desarrollo de estos niños.

Entonces, un día, un colega entró en mi oficina y dijo: "Dra. Burke, ¿ha visto esto?" Y tenía en la mano una copia de un estudio de investigación llamado "Estudio sobre las experiencias infantiles adversas". Ese día cambió mi práctica clínica y, en última instancia, mi carrera.

El estudio sobre las experiencias infantiles adversas es algo que todos necesitamos saber. Realizado por el Dr. Vince Felitti del Kaiser, y el Dr. Bob Anda del CDC. Juntos, investigaron 17 500 adultos y sus historiales de exposición acerca de las "experiencias adversas en la infancia", o EAI, que incluye el abuso sexual, físico o emocional; abandono físico o emocional; enfermedad mental, drogodependencia o encarcelamiento de los padres; separación o divorcio de los padres; y violencia doméstica. Para cada "sí", recibes un punto en la calificación de EAI. Y luego correlacionaron estas puntuaciones EAI con los resultados de su historial de salud. Lo que encontraron fue sorprendente. Dos cosas: primero, las EAIs son muy comunes. El 67 % de la población tenía al menos una EAI y el 12,6 %, 1 de cada 8, tenía 4 o más EAIs. La segunda cosa que encuentran fue que había una relación dosis-respuesta entre los EAIs y la salud: más puntos EAI, peor salud. Para una persona con una puntuación de EAI de 4 o más el riesgo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica era 2,5 veces mayor que el de una persona con una puntuación de cero EAI. Para la hepatitis también era 2,5 veces mayor. Para la depresión, era 4,5 veces mayor. Para suicidio, era 12 veces mayor. Una persona con una puntuación de EAI de 7 o más tenía 3 veces más probabilidades de morir de cáncer de pulmón, y 3,5 veces mayor riesgo de isquemia cardíaca, la causa principal de muerte en Estados Unidos.

Bueno, por supuesto que todo esto tiene sentido. Algunos vieron estos datos y dijeron: "Si tienes una infancia difícil, eres más propenso a fumar, beber, y hacer todas estas cosas que arruinarán tu salud. Esto no es ciencia. Es solo un mal comportamiento".

Pero ahí es exactamente donde interviene la ciencia. Hoy en día entendemos más que nunca que estar expuesto a la adversidad a una edad tan temprana afecta el desarrollo del cerebro y el cuerpo de los niños. Afecta áreas como el núcleo accumbens, el centro del placer y recompensa en el cerebro, el mismo que está involucrado en la drogodependencia. Inhibe la corteza prefrontal que interviene en el control de los impulsos y la función ejecutiva, un área crucial para el aprendizaje. Y, en una resonancia magnética, se pueden ver cambios significativos en la amígdala, el centro de respuesta al miedo del cerebro. Por lo tanto, hay razones neurológicas reales del porqué la gente expuesta a altas dosis de adversidad es más propensa a involucrarse en comportamientos de alto riesgo, y es importante saberlo.

Pero es que incluso si no adoptan un comportamientos de alto riesgo, aún quedan más propensos a desarrollar enfermedades del corazón o cáncer. La razón tiene que ver con el eje hipotalámico hipofisario adrenal, el sistema corporal y cerebral de respuesta al estrés que gobierna nuestra respuesta de lucha o huida. ¿Cómo funciona? Bueno, imaginen que están caminando por un bosque y ven un oso. Inmediatamente, el hipotálamo envía una señal a la glándula pituitaria, que envía una señal a la glándula suprarrenal que dice: "¡Suelte las hormonas del estrés! ¡Adrenalina! ¡Cortisol!" El corazón empieza a latir con fuerza, se dilatan las pupilas, se abren vías respiratorias y están listos tanto para luchar con el oso o huir de él". Y eso es maravilloso, si se encuentran en un bosque y hay un oso. (Risas) Pero el problema es otro cuando el oso llega a casa todas las noches y este sistema se activa repetidamente y pasa de ser adaptable, y listo para salvarles la vida a ser poco adaptativo o perjudicial para su salud. Los niños son especialmente sensibles a esta activación repetitiva por el estrés, porque su cerebro y el cuerpo todavía se están desarrollando. Las dosis altas de la adversidad no solo afectan a la estructura y a las funciones del cerebro, sino también al sistema inmunológico en desarrollo, el sistema hormonal en desarrollo, e incluso la forma en que se lee y se transcribe nuestro ADN. Para mí, esta información me hizo tirar por la borda lo que había aprendido, porque cuando entendemos el mecanismo de una enfermedad, cuando sabemos no solo qué vías están dañadas, sino también cómo, nuestro trabajo como médicos, consiste en usar esta ciencia para la prevención y el tratamiento. Eso es lo que hacemos.

Así que en San Francisco, creamos el Centro para el Bienestar de la Juventud para prevenir, diagnosticar y curar el impacto de las EAIs y estrés tóxico. Empezamos solo con revisiones rutinarias en todos nuestros niños, durante sus visitas de rutina, porque sé que si mi paciente tiene una calificación de EAI de 4, tiene 2,5 veces más probabilidades de desarrollar hepatitis o EPOC, es 4,5 veces más propenso a tener depresión y tiene 12 veces más probabilidades de quitarse la vida que un paciente con EAI cero. Y lo sé que cuando está en mi oficina. Para los pacientes que dan positivo, contamos con un equipo multidisciplinario que trabaja para reducir la dosis de la adversidad y para tratar los síntomas con las mejores técnicas, incluyendo las visitas domiciliarias, coordinación de la atención, atención psiquiátrica, nutrición, intervenciones holísticas y, sí, medicación de ser necesario. También instruir a los padres sobre el impacto de las EAIs y el estrés tóxico de la misma forma en que lo haríamos para hablar de los enchufes o sobre el envenenamiento por plomo, y adaptamos el cuidado de nuestros asmáticos y diabéticos para reconocer que quizá necesitan un tratamiento más agresivo dados los cambios en sus sistemas endocrinos e inmunológicos.

Otra cosa que sucede cuando entendemos esta ciencia es querer gritarlo a los 4 vientos porque esto no es una cuestión que les pasa solo a los niños de Bayview. Pensaba que en el momento que todos se enteraran se organizarían pruebas de rutina, equipos multidisciplinarios de tratamiento y habría una carrera para los protocolos más eficaces de tratamiento clínico. Bueno. No fue lo que pasó. Y fue una gran lección para mí. Lo que pensé que iba a ser la mejor práctica clínica hoy entiendo que es un cambio de actitud. En palabras del Dr. Robert Block, ex presidente de la Academia de Pediatría de EE.UU.: "Las experiencias adversas en la infancia son la mayor y principal amenaza no resuelta de la salud pública a la cual se enfrenta hoy en día nuestra nación". Y para mucha gente, es una perspectiva aterradora. La escala y el alcance del problema parecen tan grandes que resulta abrumador pensar cómo podemos abordarlo. Pero para mí, en realidad, ahí radica la esperanza, porque, si tenemos el marco adecuado, si admitimos que esto es una crisis de salud pública, entonces podemos empezar a usar las herramientas adecuadas para generar soluciones. Desde el tabaco al envenenamiento por plomo y el VIH/SIDA, EE.UU. tienen en realidad una trayectoria bastante sólida a la hora de abordar sus problemas de salud pública, pero repetir la misma historia con éxito con las EAIs y el estrés tóxico requerirá determinación y compromiso, y cuando miro la reacción de nuestra nación hasta ahora me pregunto: "¿Por qué no hemos tomado esto más en serio?"

Al principio pensé que no damos importancia a la cuestión porque no nos afecta a nosotros, que era un problema de esos niños y los lugares de donde viven. Lo cual ya es extraño, porque los datos no muestran eso. El estudio original de EAIs fue realizado con una población donde el 70 % eran blancos, y 70 % tenían educación superior. Y cuanto más hablaba con la gente, más me daba cuenta de que, tal vez, lo había entendido todo al revés. Si yo preguntara cuántas personas en esta sala se criaron en una familia donde alguien tenía una enfermedad mental, apuesta que algunos levantarían la mano. Y si preguntara cuántos tuvieron un padre que bebía también o que creía que si no pegaba al niño lo echaba a perder apostaría que unos cuantos más levantarían la mano. Incluso en esta sala, este problema afecta a muchos de nosotros, y empiezo a creer que no le damos importancia a este tema porque se aplica a todos nosotros. Tal vez es más fácil ver el problema en otros sitios, porque no hay que fijarse en ello. Preferimos permanecer enfermos.

Afortunadamente, los avances científicos y la verdad, la realidad económica hacen que esta opción sea menos viable cada día. La ciencia es clara: las adversidades de la infancia afectan drásticamente la salud toda la vida. Hoy en día, estamos empezando a entender cómo detener la progresión de la adversidad temprana a la enfermedad y a la muerte prematura, y, en 30 años, el niño con una alta puntuación de EAI, cuyos síntomas en el comportamiento pasan desapercibidas, cuyo control del asma no está correlacionada y que acaba desarrollando hipertensión alguna enfermedad cardíaca o el cáncer a una edad temprana será tan inusual como alguien una tasa de mortalidad para el VIH/SIDA de 6 meses. La gente al ver estos casos dirá: "¿Qué diablos pasó?" Esto es tratable. Se puede luchar contra eso. Lo más importante que necesitamos hoy es el valor para enfrentar este problema y admitir que existe y que nos afecta a todos. Creo que nosotros mismos somos el cambio.



Midden jaren 90 ontdekten gezondheidsorganisaties CDC en Kaiser Permanente een factor die leidde tot een dramatisch verhoogd risico bij zeven van de tien belangrijkste doodsoorzaken in de VS. Een hoge dosis beïnvloedt de ontwikkeling van de hersenen, het immuunsysteem, hormonale systemen en zelfs de manier waarop ons DNA wordt gelezen en geschreven. Mensen die aan erg hoge dosissen zijn blootgesteld hebben een drie keer grotere kans op hartkwalen en longkanker en een levensverwachting die 20 jaar lager ligt. Echter, momenteel zijn dokters nog niet opgeleid in de screening of behandeling. Ik heb het niet over pesticiden of verpakkingschemicaliën. Ik heb het over jeugdtrauma's.

Wat voor trauma's precies? Niet een onvoldoende bij een toets of verliezen bij basketbal. Ik heb het over bedreigingen die zo ernstig of overweldigend zijn dat ze uiteindelijk zelfs je fysiologie aantasten: dingen zoals misbruik of verwaarlozing, of opgroeien bij een ouder die een psychische aandoening heeft of die verslaafd is.

Lange tijd heb ik die dingen gezien zoals ik ben getraind om ze te zien, ofwel als een sociaal probleem - stuur ze naar een maatschappelijk werker - ofwel als een psychisch probleem - stuur ze naar een therapeut. Toen gebeurde er iets waardoor ik aan die aanpak ging twijfelen. Toen mijn interne opleiding erop zat, wilde ik ergens heen waar ik echt nodig was, ergens waar ik echt iets kon betekenen. Ik ging werken voor het California Pacific Medical Center, een van de beste privéziekenhuizen in Noord-Californië, en samen openden we een kliniek in Bayview-Hunters Point, een van de armste, slechtst bedeelde wijken in San Francisco. Tot op dat moment was er in heel Bayview maar één kinderarts voor meer dan 10.000 kinderen. Dus hingen we een bord op. We konden topkwaliteit zorg leveren, ongeacht wat men kon betalen. Het was geweldig. We richtten ons op alle bekende ongelijkheden in de zorg: beschikbaarheid van zorg, vaccinatie percentages, astma-opnamepercentages, en we bereikten al onze doelstellingen. We waren er heel trots op.

Maar ik bemerkte een zorgwekkende trend. Veel kinderen met ADHD werden naar me verwezen, ofwel aandachtstekort-hyperactiviteitstoornis, maar als ik hun anamnese goed bekeek en een fysiek onderzoek deed, dan kwam ik meestal tot de conclusie dat de diagnose geen ADHD kon zijn. De meeste kinderen die ik onderzocht hadden zo'n ernstig trauma ondergaan, dat ik het gevoel kreeg dat hier iets anders aan de hand was. Op de een af andere manier zag ik hier iets over het hoofd.

Vóór mijn interne opleiding deed ik mijn Masters in openbare gezondheidszorg. Een van de dingen die ze je daar leren, is dat als je als dokter 100 kinderen uit dezelfde put ziet drinken en 98 ervan krijgen diarree, je wel recepten kunt gaan uitschrijven, met dosis na dosis antibiotica, maar je kunt ook eens kijken wat er in godsnaam in die put zit. Ik begon dus alles te lezen wat ik maar kon vinden over hoe blootstelling aan traumatische omstandigheden de lichamelijke en mentale ontwikkeling van kinderen beïnvloedt.

Totdat op een dag mijn collega mijn kamer binnenloopt en zegt: "Dokter Burke, heb je dit al gezien?" Hij had een onderzoeksrapport in zijn hand over traumatische jeugdervaringen. Die dag veranderde mijn klinische praktijk en uiteindelijk ook mijn carrière.

Die "Adverse Childhood Experiences Study" zou iedereen moeten kennen. Hij is gedaan door Dr. Vince Felitti van Kaiser en Dr. Bob Anda van het CDC. Samen vroegen ze 17.500 volwassenen naar hun vroegere blootstelling aan 'nadelige jeugdervaringen', of ACE's (adverse childhood experiences). Daaronder vallen fysiek, emotioneel of seksueel misbruik; fysieke of emotionele verwaarlozing; geestesziekte van een ouder; verslaving; opsluiting; (echt-)scheiding bij ouders; of huiselijk geweld. Voor iedere 'ja' kreeg je een punt op je ACE-score. Wat ze vervolgens deden, was de ACE-scores in verband brengen met hun huidige gezondheid. Wat ze vaststelden, was verbluffend. Twee dingen. Ten eerste, ACE's zijn heel gangbaar. 67% van de populatie had ten minste één ACE, en 12,6%, één op de acht, had vier of meer ACE's. Het tweede dat ze vaststelden, was een directe relatie tussen de ACE's en de huidige gezondheid: hoe hoger de ACE-score, hoe slechter de gezondheid. Iemand met een ACE score van vier of meer, had twee en een half keer zoveel kans op chronische obstructieve longaandoeningen dan iemand met een ACE-score van nul. Voor hepatitis was het ook twee en een halve keer. Voor depressie was het vier en een halve keer. Voor suïcidaal gedrag was het 12 keer. Iemand met een ACE score van zeven of meer had drie keer zoveel kans op longkanker en drie en een halve keer zoveel kans op ischemische hartziekten, de nummer een doodsoorzaak in de Verenigde Staten van Amerika.

Dat is toch ook wel logisch? Sommige mensen zagen die data en zeiden: "Ja, kom zeg. Met een vervelende jeugd ben je eerder geneigd om te gaan roken en drinken en al die dingen die slecht zijn voor je gezondheid. Dat is geen wetenschap. Dat is gewoon slecht gedrag."

Maar het is wel degelijk wetenschap. We begrijpen nu beter dan ooit hoe een vroege blootstelling aan traumatische omstandigheden de lichamelijke en mentale ontwikkeling van kinderen beïnvloedt. Het beïnvloedt onder meer de nucleus accumbens, het plezier- en beloningscentrum in de hersenen dat is betrokken bij verslavingen. Het verstoort de prefrontale cortex, die nodig is voor impulscontrole en uitvoerende functie, een kritisch gebied voor leerfuncties. En op MRI-scans vinden we meetbare verschillen in de amygdala, het angstreactiecentrum van de hersenen. Er zijn dus echte neurologische redenen waarom mensen die veel hebben blootgestaan aan traumatische omstandigheden een grotere neiging hebben om risicovol gedrag te vertonen. Dat is belangrijk om te weten.

Er is inmiddels gebleken dat, ook zonder te vervallen in risicogedrag, je nog steeds meer kans hebt op een hartziekte of kanker. De reden hiervoor is de hypothalamus-hypofyse-bijnieras, het stressresponssysteem van ons lichaam en de hersenen dat de vecht- of vluchtreactie regelt. Hoe werkt die? Stel je voor dat je in het bos loopt en je ziet een beer. Je hypothalamus stuurt onmiddellijk een bericht aan je hypofyse en die instrueert direct je bijnier: "Stresshormonen afgeven! Adrenaline! Cortisol!" Dus gaat je hart sneller kloppen, je pupillen worden wijder, je luchtwegen gaan open, en je bent klaar om ofwel te vechten of te vluchten. Dat is prachtig als je in een bos bent en er is een beer. (Gelach) Maar het wordt een probleem als de beer iedere avond thuiskomt, waardoor dit systeem steeds maar weer in werking wordt gezet en ons niet helpt onszelf te redden, maar onze gezondheid begint aan te tasten. Met name kinderen zijn heel gevoelig voor deze herhaalde stressactivering, want hun lichaam en hersenen zijn nog in ontwikkeling. Traumatische omstandigheden tasten niet alleen hersenfuncties aan, ze beïnvloeden ook het zich ontwikkelende immuunsysteem, zich ontwikkelende hormonale systemen, en zelfs hoe ons DNA wordt gelezen en geschreven.

Voor mij kon door deze informatie mijn oude training het raam uit, want als we het mechanisme van een ziekte doorgronden, wanneer we niet alleen weten wát er wordt aangetast maar ook hoe, dan is het je taak als dokter om die wetenschap te gebruiken voor preventie en behandeling. En dat doen we dus.

In San Francisco richtten we dus het Centrum voor Jeugdwelzijn op om de impact van ACE's en toxische stress, te voorkomen, te meten en te behandelen. We begonnen gewoon door bij ieder kind een eenvoudig onderzoek te doen tijdens hun reguliere bezoek, want ik weet dat als mijn patiënt een ACE-score heeft van vier, heeft ze twee en een half keer zoveel kans om hepatitis te krijgen of COPD, heeft ze vier en een half keer meer kans om depressief te worden, en heeft ze 12 keer zoveel kans om suïcidaal te worden dan mijn patiënt zonder ACE's. Ik weet dat al wanneer ze in mijn onderzoekskamer is. Voor onze patiënten die inderdaad die ACE's scoren hebben we een multi-disciplinair behandelteam dat probeert de traumatische omstandigheden te verlichten en symptomen behandelt met best practices, waaronder thuisbezoek, zorgcoördinatie, psychische hulp, voeding, holistische interventies en, jawel, indien nodig medicijnen. Maar we informeren de ouders ook over de impact van ACE's en toxische stress net zoals je dat zou doen over gevaren als stopcontacten of loodvergiftiging. We passen onze zorg aan bij astmatische en diabetische patiënten, ervan uitgaande dat die een wat agressievere behandeling nodig hebben vanwege de veranderingen aan hun hormonale en immuunsystemen.

Wat er óók gebeurt wanneer je deze wetenschap begrijpt, is dat je het van de daken wil schreeuwen, want dit is niet alleen belangrijk voor de kinderen in Bayview. Ik dacht, zodra iedereen hiervan weet, wordt het direct routinematig onderzocht, multi-disciplinaire behandelteams, en er ontstaat een race om de meest effectieve behandelprotocollen te vinden. Nou, niet dus. Dat was een belangrijke les voor me. Dat waarvan ik dacht dat het gewoon de beste klinische praktijk was, zie ik nu als een beweging. In de woorden van Dr. Robert Block, de voormalig president van de Amerikaanse Academie voor Pediatrie: "Jeugdtrauma's zijn op dit moment het belangrijkste niet aangepakte gezondheidsrisico voor ons land." Voor een hoop mensen is dat een afschrikwekkend vooruitzicht. De omvang en complexiteit van het probleem lijken zo groot dat het bijna benauwend is om na te denken over hoe we dit aan moeten pakken. Mij geeft dat juist hoop, want als we het juiste raamwerk hebben, als we het onderkennen als een gezondheidscrisis, kunnen we de juiste middelen kiezen voor het creëren van een oplossing. Van sigaretten tot loodvergiftiging tot HIV/AIDS, de Verenigde Staten hebben een indrukwekkend track-record als het gaat om het aanpakken van gezondheidsproblemen, maar dat soort successen herhalen met ACES's en toxische stress zal een hoop vastbeslotenheid en betrokkenheid vergen. Als ik kijk hoe de reactie in ons land tot dusverre is geweest, vraag ik me af, waarom we dit niet serieuzer hebben genomen?

Weet je, eerst dacht ik dat we het onderwerp marginaliseerden omdat het toch niet over ons gaat. Dat gaat over dat soort kinderen in dat soort wijken. Al is dat wel vreemd want dat blijkt niet uit de data. Het oorspronkelijke ACE onderzoek is gedaan op een populatie van 70 procent blanken, 70 procent hogeschool-niveau. Maar hoe meer ik met mensen praatte, ging ik bijna denken dat ik het allemaal verkeerd zag. Als ik zou vragen hoeveel mensen in deze ruimte opgroeiden met een gezinslid dat een psychische aandoening had, dan ging er vast een aantal handen omhoog. En als ik zou vragen hoeveel mensen een ouder hadden die wat te veel dronk, of die echt dacht dat een pak slaag bij een goede opvoeding hoort, gingen er vast nog wat handen omhoog. Ook in deze zaal is het een onderwerp wat velen van ons raakt, en ik begin te geloven dat we het gemarginaliseerd hebben omdat het wèl over ons gaat. Misschien zien we het liever in andere postcodes omdat we het niet onder ogen willen zien. We zijn nog liever ziek.

Gelukkig maken vorderingen in de wetenschap en, eerlijk gezegd, de economische realiteit die opstelling steeds onmogelijker. De wetenschap is duidelijk: Jeugdtrauma's tasten je gezondheid aan, voor je hele verdere leven. Pas nu beginnen we te begrijpen hoe we de keten kunnen onderbreken van jeugdtrauma, via ziekte, naar een vroege dood. Over 30 jaar zal het kind met een hoge ACE-score, wiens gedragssymptomen onopgemerkt bleven, wiens astmamanagement niet gecoördineerd werd, en die vervolgens hoge bloeddruk ontwikkelde en een vroege hartkwaal of kanker, net zo'n uitzondering zijn als na zes maanden dood door HIV/AIDS. Mensen zullen die situatie zien en zeggen: "Hoe heeft dit kunnen gebeuren?" Dit is te behandelen. Dit kunnen we verslaan. Het belangrijkste dat we nu nodig hebben, is de moed om het probleem in de ogen te kijken en te zeggen: dit is echt en dit gaat over ons. Ik geloof dat wij die beweging zijn.



A metà degli anni '90, il CDC e la Kaiser Permanente scoprirono un fattore che aumentava drasticamente per sette persone su 10 il rischio di essere colpite dalle principali cause di morte negli USA. In dosi massicce, ha effetti sullo sviluppo del cervello, sul sistema immunitario, ormonale, e anche sul modo in cui il nostro DNA viene letto e trascritto. Coloro che vi sono altamente esposti hanno un rischio tre volte maggiore di contrarre malattie cardiovascolari e cancro ai polmoni nella loro vita e hanno una differenza di 20 anni nell'aspettativa di vita. Eppure, oggi i dottori non sono formati per fare dei controlli o per curarlo. Il fattore di cui sto parlando non è un pesticida o un prodotto chimico. È il trauma infantile.

Di che tipo di trauma sto parlando? Non parlo di un'insufficienza a scuola o di perdere una partita di basket. Parlo di minacce così gravi e intense da entrare letteralmente sotto la pelle e cambiare la nostra fisiologia: cose come subire abusi o venire trascurati o crescere con un genitore alle prese con malattie mentali o con la tossicodipendenza.

Per molto tempo, ho guardato queste cose come mi era stato insegnato, come un problema sociale: rivolgersi ai servizi sociali, o come una malattia mentale: rivolgersi ai centri di salute mentale. Poi è successo qualcosa grazie a cui ho rivisto completamente il mio approccio. Quando terminai il mio internato, volevo andare in un posto in cui potevo sentirmi indispensabile, dove potevo fare la differenza. Così iniziai a lavorare per il California Pacific Medical Center, uno dei ospedali privati migliori della California del nord, e insieme, aprimmo una clinica a Bayview-Hunters Point, uno dei quartieri più poveri e meno serviti di San Francisco. Prima di quel momento, in tutta Bayview c'era un solo pediatra che curava più di 10 000 bambini, quindi ci demmo da fare e fornimmo cure eccellenti a prescindere dalla possibilità di poterle pagare. Era fantastico. Ci concentravamo sulle tipiche disuguaglianze nella sanità: l'accesso ai servizi, i tassi di vaccinazione, quelli dei ricoveri per l'asma e andavamo alla grande. Eravamo molto fieri di noi stessi.

Ma poi iniziai a notare una tendenza allarmante. Molti ragazzini venivano mandati da me per l'ADHD, ovvero la Sindrome da deficit di attenzione e iperattività, ma quando facevo loro una visita accurata, scoprivo che mi era impossibile disgnosticare l'ADHD nella maggior parte dei miei pazienti. Gran parte dei bambini che seguivo avevano subito traumi così gravi che sembrava esserci dell'altro. In un modo o nell'altro mi stava sfuggendo qualcosa di importante.

Prima del mio internato, ho conseguito una laurea magistrale in salute pubblica, e una delle prime cose che ti insegnano quando studi salute pubblica è che se sei un dottore e vedi cento bambini che bevono dallo stesso pozzo e a 98 di loro viene la diarrea, puoi continuare e scrivere la ricetta per dosi e dosi di antibiotico, oppure puoi andare lì e dire: ¨Cosa diavolo c'è in questo pozzo?¨ Quindi iniziai a leggere tutto ciò su cui potevo mettere le mani su come l'esposizione alle avversità influenzi i cervelli e i corpi in via di sviluppo dei bambini.

Poi, un giorno, un collega entrò nel mio ufficio, e mi disse: "Dottoressa Burke, ha visto questo?" Nella sua mano c'era una copia di una ricerca l'Adverse Childhood Experiences Study, Studio sulle esperienze infantili avverse. Quel giorno cambiò il mio approccio clinico e la mia carriera.

Lo Studio sulle Esperienze Infantili Avverse è qualcosa che tutti dovrebbero conoscere. Fu condotto dal Dott. Vince Felitti della Kaiser e dal dott. Bob Anda dei CDC, che, insieme, chiesero a 17 500 adulti se erano stati esposti a quelle che loro chiamavano ACE, Esperienze Infantili Avverse. Tra queste vi sono abusi fisici, emotivi o sessuali; l'essere trascurati fisicamente o emotivamente; genitori che sono stati in prigione, con malattie mentali o tossicodipendenti; separazione o divorzio dei genitori; o violenza domestica. Per ogni sì, si ottiene un punto ACE. Poi, i dottori misero in relazione i punteggi ACE con la salute dei partecipanti. Ciò che scoprirono fu scioccante. Due cose: Primo, le ACE sono incredibilmente diffuse. il 77 per cento delle persone aveva almeno un punto ACE, e il 12,6 per cento, uno su otto, ne aveva almeno quattro. La seconda cosa che scoprirono è che vi era un rapporto di proporzionalità inversa tra le ACE e la salute: più era alto il punteggio ACE, più peggioravano le condizioni di salute. Per una persona con quattro o più ACE, il rischio relativo di contrarre broncopneumopatia cronica ostruttiva era di quattro volte e mezza superiore a quello di una persona con nessun ACE. Per l'epatite, il rischio era due volte e mezza superiore. Per la depressione, lo era di quattro volte e mezza. Per le tendenze suicide, il rischio era superiore di dodici volte. Una persona con sette o più ACE aveva un rischio tre volte superiore di contrarre un cancro ai polmoni e un rischio tre volte e mezza superiore di coronaropatia, la prima causa di morte negli Stati Uniti d'America.

Be', ovviamente questo ha senso. Alcune persone hanno visto questi dati e hanno detto: ¨Be', se hai un'infanzia difficile hai più probabilità di bere e fumare e fare una serie di cose che ti rovinano la salute. Questa non è scienza, sono solo cattive abitudini.¨

In realtà, è proprio qui che la scienza entra in gioco. Ora siamo in grado di capire coma mai prima d'ora come l'esposizione ad esperienze infantili avverse comprometta i cervelli e i corpi in via di sviluppo dei bambini. Colpisce aree come il nucleus accumbens, il centro del piacere e della ricompensa del cervello che è coinvolto nella dipendenza da droghe, inibisce la corteccia prefrontale, che è fondamentale per il controllo degli impulsi e per le funzioni esecutive, un'area essenziale per l'apprendimento. E nelle risonanze magnetiche osserviamo consistenti differenze nell'amigdala, il centro di reazione alla paura. Quindi esistono ragioni neurologiche per cui chi viene esposto alle avversità in alte dosi ha più possibilità di assumere comportamenti rischiosi ed è importante saperlo.

Tutta via, anche se non ti comporti in modo rischioso, hai un rischio più alto di contrarre malattie cardiovascolari o cancro. La causa di ciò risiede nell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene, il centro di risposta allo stress del cervello e del corpo che governa le nostre risposte di "lotta o fuga". Come funziona? Be', immaginate di camminare nella foresta e vedere un orso. Il vostro ipotalamo manda immediatamente un segnale all'ipofisi, che a sua volta manda un segnale alle ghiandole surrenali, dicendo: "Rilascio ormoni dello stress! Adrenalina! Cortisolo!" E il cuore inizia a battere forte, le pupille si dilatano, le vie respiratorie si aprono, e siete pronti a combattere contro l'orso oppure a scappare. E questo è meraviglioso se siete in una foresta e c'è un orso. (Risate) Il problema è ciò che succede quando l'orso torna a casa ogni sera, e questo sistema si attiva ancora, ancora e ancora, e passa dall'essere un adattamento, un salva-vita, ad essere il contrario, a danneggiare la salute. I bambini sono particolarmente sensibili a questo stress ripetuto, perché i loro corpi e cervelli sono in via di sviluppo. Le avversità in grandi dosi non solo compromettono il cervello, ma anche il sistema immunitario in via di sviluppo, i sistemi ormonali, e anche il modo in cui il nostro DNA viene letto e trascritto.

Quindi, questi dati hanno gettato al vento tutta la mia vecchia formazione, perché quando capiamo il meccanismo di una malattia, quando sappiamo non solo quali vie sono danneggiate, ma come, allora, come dottori, è nostro dovere usare questa scienza per la prevenzione e il trattamento. Ed è questo che facciamo.

A San Francisco abbiamo fondato il Centro per il Benessere Giovanile per prevenire, rilevare e curare gli impatti di ACE e stress tossico. Abbiamo iniziato facendo semplicemente controlli di routine su tutti i bambini durante le loro normali visite, perché so che se la mia paziente ha un punteggio ACE di 4, ha un rischio di 2,5 volte superiore di contrarre epatite o bronchite cronica, un rischio quattro volte superiore di diventare depressa, e un rischio di 12 volte superiore di cercare di togliersi la vita rispetto ai miei pazienti con nessun ACE. Lo so già quando è nel mio studio. Per i pazienti con risultati positivi nello screening, abbiamo una squadra di trattamento che lavora per ridurre l'avversità e curare i sintomi con i migliori metodi, tra cui visite a domicilio, coordinamento della sanità, salute mentale, nutrizione, interventi olistici e sì, quando necessari, i farmaci. Ma informiamo i genitori sugli impatti di ACE e stress tossico nello stesso modo che usiamo per la copertura delle prese elettriche o l'avvelenamento da piombo. e personalizziamo i trattamenti per i pazienti asmatici e diabetici in modo da riconoscere che potrebbero essere trattamenti più aggressivi, visti i cambiamenti a cui sono sottoposti i loro sistemi immunitari e ormonali.

Un'altra cosa che succede quando capisci queste cose è che vuoi urlarlo al vento, perché non è un problema solo dei bambini di Bayview. Pensavo che, nel momento in cui tutti ne avessero sentito parlare, ci sarebbero stati esami di routine, squadre di trattamento multidisciplinari, e una sfida a chi avesse i protocolli di trattamento clinico più efficaci. Ecco, questo non è successo. Ed è stata una lezione importante per me. Ciò che ritenevo essere semplicemente la migliore prassi clinica si è rivelata per me un movimento. Per usare le parole del Dottor Robert Block, l'ex presidente dell'Accademia Americana di Pediatria, "Le esperienze infantili avverse sono la più grande minaccia per la salute pubblica ancora irrisolta che ci sia oggi nel nostro paese." E per molte persone, quest'idea è terrificante. La portata e le dimensioni di questo problema sono così grandi che sembra impossibile affrontarlo. Ma per me, è proprio qui che risiede la speranza, perché quando abbiamo le giuste strutture, e quando ci rendiamo conto che questa è una crisi della salute pubblica, allora possiamo iniziare ad usare i giusti strumenti per trovare soluzioni. Dal tabacco all'avvelenamento da piombo all'HIV/AIDS gli Stati Uniti hanno precedenti eccezionali per quanto riguarda la risoluzione di problemi di salute pubblica, ma avere successo anche con le ACE e lo stress tossico richiede determinazione e impegno, e quando osservo la risposta della nostra nazione fino ad adesso, mi chiedo, perché non prendiamo tutto questo più seriamente?

Sapete, all'inizio pensavo che mettessimo da parte il problema perché non ci riguardava direttamente. È un problema di quei bambini di quei quartieri. Il che è strano, visto che i dati non reggono questa ipotesi. Lo studio originale sulle ACE era stato fatto su una popolazione per il 70 per cento caucasica, e per il 70 per cento laureata. Ma poi, più parlavo con la gente, più sembrava che la situazione fosse l'esatto opposto. Se dovessi chiedere quante persone in questa stanza sono cresciute con un membro familiare con malattie mentali, sono sicura che si alzerebbero diverse mani. E se chiedessi quanti di voi avevano un genitore che beveva forse troppo, o che pensavano che chi ama bene castiga bene scommetto che si alzerebbero alcune mani in più. Anche in questa stanza, questo problema riguarda molti di noi, e sto iniziando a pensare che lo mettiamo da parte perché effettivamente ci riguarda. Forse è più facile vederlo in altre zone, perché non vogliamo guardarlo in faccia. Preferiamo ammalarci.

Fortunatamente, il progresso scientifico e, sinceramente, le realtà economiche rendono quest'opzione sempre meno accessibile. La scienza è chiara: Le avversità nell'infanzia possono compromettere la salute per tutta la vita. Oggi, iniziamo a capire come interrompere il passaggio dalle avversità infantili alla malattia e alla morte precoce, e in 30 anni, i bambini con un punteggio ACE alto, i cui sintomi comportamentali non vengono riconosciuti, il cui controllo dell'asma non viene associato al problema, e che contraggono pressione sanguigna alta, e malattie cardiovascolari o cancro precoci, saranno rari come una mortalità di sei mesi da HIV/AIDS. Le persone osserveranno la situazione e diranno: "cosa diavolo è successo qui?" Tutto questo è curabile. Tutto questo si può sconfiggere. La cosa più importante di cui abbiamo bisogno oggi è il coraggio di guardare in faccia il problema e renderci conto che è reale e che ci riguarda tutti. Io credo che noi tutti siamo il movimento.



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